Люмбальная, спинномозговая пункция. Показания, противопоказания, техника и алгоритм выполнения

Люмбальная (спинномозговая) пункция- что это такое?

люмбальная спинномозговая пункция
Люмбальная пункция.

Любмальная пункция (ЛП), или поясничная пункция (ПП), спинномозговая пункция (СМП), пункция субарахноидального пространства (САП) спинного мозга (СМ), поясничный прокол – это процесс введения специальной иглы в подпаутинное (субарахноидальное) пространство СМ как с целью получения ликвора для диагностики, а также с лечебной целью.

Субарахноидальное пространство. Анатомия

Субарахноидальное пространство: анатомия.
Субарахноидальное пространство: анатомия. Источник изображения: present5.com

Субарахноидальное пространство представляет собой ограниченное место, окружающее спинной мозг и находящееся между паутинной (арахноидальной) и мягкой (пиальной) оболочками, заполненное ликвором, или спинномозговой жидкостью (СМЖ).

У взрослых людей в этом пространстве содержится около 130 мл ликвора, причем в сутки его секретируется примерно пол-литра, а значит полностью СМЖ обновляется почти 5 раз в сутки

Функции спинномозговой жидкости (ликвора)

Ликвор выполняет крайне важные функции в организме человека. Основные из них:

  • предохранение головного и спинного мозга от воздействий механического характера;
  • обеспечение поддержания нормального уровня давления внутри черепа (ВЧД) и водно-элетролитного постоянства внутренней среды;
  • поддержание трофических процессов между кровеносной системой и мозгом;
  • экскреция конечных продуктов мозга, образующихся в ходе выполнения им функций;
  • оказание влияния на отделы вегетативной нервной системы (ВНС).

Диагностическая люмбальная пункция

С целью диагностики различных заболеваний (серозный или гнойный менингит, в том числе туберкулезной этиологии; субарахноидальные кровоизлияния; злокачественные новообразования)

Спинномозговая пункция проводится для того, чтобы исследовать ликвор и его свойства

Результаты анализа также дополняют клинические данные и, тем самым, помогают подтвердить такие заболевания, как рассеянный склероз, полиневропатии, нейролейкемия. При этом, определяются его цвет, мутность, какие клетки имеются в его составе.

Кроме этого, изучается биохимический состав спинномозговой жидкости (количественное содержание в ней глюкозы, белка, хлоридов), проводятся качественные воспалительные пробы (Панди или Нонне-Апельта на установление повышения числа глобулинов при воспалительных заболеваниях; оцениваются в плюсах по четырехбальной системе) и микробиологические тесты, в частности, посевы на специальные среды с целью выделения определенного возбудителя заболевания.

Проводя ЛП, врач измеряет ликворное давление, а также проводит исследование проходимости субарахноидального пространства спинного мозга при помощи компрессионных тестов.

Лечебная люмбальная пункция

С целью лечения ЛП выполняется для того, чтобы вывести СМЖ и нормализовать, тем самым, ликвороциркуляцию; контролировать состояния, связанные с открытой (сообщающейся) гидроцефалией (состояние, при котором все желудочковые системы головного мозга расширены и избыток цереброспинальной жидкости свободно циркулирует по всей ликворной системе); санировать (промывать) ликвор при инфекционных заболеваниях (менингиты, энцефалиты, вентрикулиты); вводить медикаментозные препараты (антибиотики, антисептики, цитостатики).

Показания к проведению

Абсолютные показания:

  • подозрения на инфекционное заболевание центральной нервной системы (ЦНС)- менингит, например;
  • онкологические повреждения оболочек СМ и ГМ;
  • нормотензивная гидроцефалия (давление ликворной системы остается в пределах нормы);
  • ликворея (вытекание СМЖ из отверстий естественного или искусственно образованного характера) и ликворные фистулы (сообщения между САП и окружающей средой, по которым вытекает СМЖ). Для их диагностики в САП вводятся красители, флуоресцирующие и рентгненконтрастные вещества;
  • субарахноидальные (подпаутинные) кровоизлияния, когда невозможно проведение компьютерной томографии (КТ).

Относительные показания:

  • повышение температуры свыше 37оС по неясным причинам у детей младше двух лет;
  • наличие эмболии сосудов инфекционного характера;
  • процессы демиелинизирующего характера (рассеянный склероз);
  • полиневропатии воспалительного генеза;
  • паранеопластические синдромы (клинико-лабораторные отражения деления злокачественных клеток со стороны органов, которые непосредственно не вовлечены в процесс озлокачествления);
  • системная красная волчанка.

Противопоказания

Абсолютные

  • наличие объемных образований ГМ;
  • окклюзионная гидроцефалия;
  • признаки значительного отека ГМ и повышения ВЧД (имеется большой риск вклинивания ствола ГМ в большое затылочное отверстие с развитием летального исхода);

Относительные

  • наличие инфекционных процессов в пояснично-крестцовой области;
  • нарушения в свертывающей системе крови;
  • длительный прием антикоагулянтов (гепарин, фрагмин) и антиагрегантов (аспикард, клопидогрель), так как возможны кровоизлияния над или под твердую (дуральную) мозговую оболочку;

Люмбальная пункция при менингите

Люмбальная пункция при менингите играет решающее значение в постановке точного диагноза. Только этот диагностический метод позволяет установить инфекционное воспаление твердых мозговых оболочек, а это в свою очередь, будет являться залогом вовремя проводимого лечения и снижения риска тяжелых последствий и осложнений, нередко приводящих  к смерти.

Полученный с помощью ЛП ликвор отправляется на лабораторное исследование, в котором можно выявить типичные изменения его состава инфекционного-воспалительного характера.

Алгоритм и техника выполнения люмбальной (спинномозговой) пункции.

техника выполнения люмбальной пункции
Техника выполнения люмбальной пункции.

ЛП выполняется либо в сидячем (рис.1), либо в лежачем (рис.2) положении, причем последнее используется чаще.

Стандартом является положение пациента лежа левом на боку, наклоняя голову вперед и сгибая ноги в тазобедренном и коленном суставах

Пациента просят наклонить голову вперед и притянуть колени к животу.

Известно, что нижний отдел СМ, или конус располагается у взрослых лиц между средними отделами первого и второго поясничных позвонков.

Поэтому ЛП проводится между остистыми отростками третьего и четвертого поясничных позвонков. Ориентиром служит линия, которая соединяет гребни подвздошных костей, то есть пересекает остистый отросток четвертого поясничного позвонка.

Техника выполнения и алгоритм действий при проведении процедуры

  1. Перед началом процедуры необходимо получить подписанное согласие от пациента (а в случае его бессознательного состояния – от родственников) в письменной форме на ее проведение.
  2. Доктор производит обработку рук и ногтевого ложа мылом, а затем антисептиком по всем стандартам. Надевает стерильный халат, фартук, маску, перчатки.
  3. После этого, часть кожного покрова на участке предполагаемого прокола трижды обрабатывается антисептическим раствором.
  4. Обезболивается внутрикожным и подкожным введением местного анестетика (раствор новокаина) с образованием «лимонной корочки».
  5. Затем в сагиттальной плоскости (наподобие «стрелы», сзади наперед, как бы разделяя человека на правую и левую половины) параллельно остистым отросткам между четвертым и пятым поясничными позвонками производится прокол при помощи специальной (пункционной) иглы с мандреном (стержнем для закрытия просвета иглы или создания жесткости предмету эластичного характера при его продвижении), учитывая, что срез иглы необходимо направить параллельно длиннику тела. Когда игла продвигается через желтые связки и дуральную оболочку, ощущается «провал». Достоверным критерием попадания иглы в САП является вытекание ликвора, небольшое количество которого для выполнения диагностических манипуляций (объемом около 2,0-3,0 мл- не более) необходимо собрать в стерильную пробирку.
  6. После всего, аккуратно извлечь иглу, обработать антисептиком место прокола и наложить стерильную повязку.
  7. В случае, когда при выполнении спинномозговой пункции возникают корешковые боли, необходимо оттянуть иглу, а затем проводить ее, наклоняя в сторону противоположной ноги.
  8. Когда игла уперлась в тело позвонка, ее нужно оттянуть на 1 см.
  9. Если СМЖ получить не удается вследствие пониженного давления в ликворной системе, пациента просят покашлять, приподнять голову, применяют компрессионные пробы.
  10. Рекомендовать пациенту постельный режим с соблюдением отдыха на несколько часов, с  достаточным употреблением жидкости.

Отзывы пациентов о люмбальной пункции- больно ли это? Последствия процедуры

В целом, если соблюдать правила асептики и антисептики, придать пациенту правильное положение и знать техническую составляющую данной манипуляции, ее выполнение окажется безболезненным и продуктивным.

Одним из основных осложнений является постпункционный синдром, который характеризуется периодом общей слабости, головной боли

В течение нескольких часов проходят и не оставляют после себя каких- либо последствий.

Данная процедура не относится к сложным инвазивным вмешательствам, риск серьезных осложнений минимален при правильной технике выполнения и соблюдении показаний и противопоказаний  к её проведению.

Отзывы пациентов об ощущениях при проведении люмбальной пункции зависят, в основном, от качества и глубины местной анестезии и болевого порога самого пациента. При адекватной инфильтративной анестезии болевые ощущения не бывают выраженными и интенсивными и процедура переносится пациентом хорошо.

Автор статьи: врач- субординатор Белявская Алина Александровна.

Постников Александр Юрьевич, врач- невролог

 

 

Помогите сайту развиваться- нажмите на кнопку соцсети ниже и поделитесь ссылкой. Спасибо!

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:
Нажимая на кнопку "Отправить комментарий", я даю согласие на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности сайта