Субдуральная гематома головного мозга: причины, симптомы, лечение, последствия

Субдуральная гематома: общие данные и статистика

Субдуральная гематома (СГ) – это кровоизлияние, которое возникает между паутинной и твердой мозговыми оболочками. Является нейрохирургической патологией и нуждается в экстренном медицинском вмешательстве.

Доля субдуральных кровоизлияний – 40 от всех внутричерепных гематом. Главной опасностью является высокий риск сдавления головного мозга,  вызываются определенные  очаговые невролгические симптомы.

Чаше встречается у мужчин,  по соотношению с женщинами как 3:1. Это заболевание наблюдается во всех возрастных группах, но частота субдуральных кровоизлияний выше в возрастной группе старше 40 лет, почему- читайте дальше в причинах ее развития.

Для лучшего понимания сути этого внутричерепного кровоизлияния, напишем про анатомию оболочек головного мозга.

Оболочки головного мозга: анатомия

Рассмотрим подробнее вопрос анатомии оболочек головного мозга, чтобы наиболее полно представить механизм этого кровоизлияния.

[tip]Выделяют три оболочки головного мозга: твердая, представляющая собой наружный слой; мягкая (внутренний слой) и паутинный слой, занимающий промежуточное пространство.[/tip]

Твердая мозговая оболочка (ТО) выполняет защитную функцию. Она состоит из двух  соединительнотканных листков, которые непрочно связаны друг с другом из-за рыхлой клетчатки, расположенной между ними.  Ее наружная часть прилегает к черепным костям и является для них надкостницей, а внутренняя  вместе с паутинной оболочкой образует узкое и щелевидное пространство, именуемое субдуральным. В нем расположена цереброспинальная жидкость (небольшой объем).  От внутренней стороны твердой оболочки  отходят отростки, они обособляют структуры головного мозга.

В паутинной оболочке (ПО) отсутствуют сосуды.  Она довольно тонкая, располагается поверх борозд мозга и образует возвышения (грануляции), которые проходят в просвет венозных пазух, обеспечивая дренаж ликвора.

От мягкой оболочки (МО) субарахноидальное пространство отделяет паутинную (от лат. Subarachnoidal – подпаутинный). Их  скрепляют соединительнотканные пучки, которые, в свою очередь, сильнее всего развиты на вершинах извилин (там две оболочки уже представляют собой единое целое).

Также стоит отметить наличие подпаутинных цистерн – образований, возникающих в результате покрытия ПО больших углублений между разными мозговыми отделами. Они сообщаются с субарахноидальным пространством.

Мягкая оболочка  отвечает за кровоснабжение, она плотно связана со структурами мозга, полностью покрывает извилины и проникает вглубь между бороздами. На всем протяжении серое вещество получает кровь из сосудов, расположенных в ней.

Причины

В структуре причин субдуральной гематомы выделяют две большие группы: травматические и нетравматические. Для чего это может быть важно? Для предотвращения повторных возникновений этого вида кровоизлияний. Многие причины являются довольно специфическими и их устраниние является залогом снижения риска повторений таких жизнеугрожающих состояний.

Травматические причины субдуральных гематом:

1. Направленная физическая сила (удар).
2. Падение с высоты.
3. Дорожно-транспортное происшествие.

Нетравматические причины субдуральных гематом (встречается гораздо реже):

1. Использование в родах приборов для извлечения плода (щипцы) и как следствие – родовая травма.
2. Синдром детского сотрясения – это патология возникает, когда подбрасывают маленького ребенка и происходит сотрясение не фиксированной головы. При этом разрываются мостиковые вены, так как они более растянуты, чем у взрослого человека из-за большей ширины субдурального пространства у  ребенка.
3. Страдающие алкоголизмом и пожилые люди также подвержены этому заболеванию (у них происходит расширение субдурального пространства из-за атрофии мозга).
4. Сосудистая патология (артериальная гипертензия, выраженный атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, геморрагический васкулит).
5. Снижение давления ликвора (например, при проведении спинномозговой пункции).
6. Кисты субарахноидальной оболочки спинного мозга.
7. Заболевания, возникающие из-за дефицита витамина K.
8. Прием антикоагулянтов и антиагрегантов (лекарственные средства, снижающие свертываемость крови).

Симптомы

Симптомы субдуральной гематомы имеют свои особенности развития у каждого конкретного пациента и зависят от объема и её расположения, по большей части.  Также влияет на развитие патологического процесса и возраст пациента (тяжелее протекают у лиц пожилого и старческого возраста)

• Полная утрата сознания (кома)- при тяжелом течении. Уровень сознания оценивается в баллах от 0 до 15 по шкале комы Глазго.
• Триада Кушинга ( стволовые симптомы вклинения) – утрата сознания, повышение давления, замедление частоты сердечных сокращений.
• Расстройства функций ствола головного мозга – колебания АД, повышение температуры, нарушение дыхания, изменение мышечного тонуса.
• Расстройства сознания: делирий, онейроид, эйфоричное состояние, отсутствие критики к себе, лобное поведение. Нарушение памяти: амнезия.
• Клонические и тонические судороги.
• Головная боль, имеющая распирающий характер и отдающая в глазные яблоки и затылок, иногда сопровождающаяся частой рвотой, боязнью света и падением зрения.
• Менингиальные знаки («+» симптомы Кернига, Брудзинского, регидность затылочных мышц).

Очаговые неврологические симптомы субдуральной гематомы:

• Мидриаз, то есть расширение зрачка на стороне кровоизлияния. Также происходит снижение фотореакции (на световые раздражители). Часто сопровождается опущением века (птозом) и ограничением движения глазного яблока.
• Двигательные нарушения в конечностях. Они происходят на противоположной кровоизлиянию стороне (силовые парезы).
• Фокальные судороги.
• Патологические рефлексы, в том числе стопные (Бабинского), орального автоматизма.
• В зависимости от того, в какой части мозга расположена гематома и какие задеты функциональные структуры, происходит снижение чувствительности в любой части тела, нарушения речи(дизартрия), утрата обоняния, могут выпасть поля зрения и др.

Лечение

Консервативное (не хирургическое) лечение возможно, если пациент находится в сознании, гематома по толщине до 1 см, мозговые структуры смещаются не более чем на 3 см.

Также такой вариант лечения субдуральной гематомы является и подготовкой к операции, если есть к ней показания. Из лекарственных препаратов назначаются:

• Диуретики (манитол, фуросемид – противоотечное действие)- данная группа назначается очень осторожно, важно не спровоцировать смещение структур мозга и возникновения его дислокации.
• Симптоматические препараты (анальгин, церукал).
• Антифибринолитические стредства (транексам, аминокапроновая кислота)- для остановки кровотечения и увеличения гематомы.
• Гипотензивные препараты (с целью предупреждения скачков АД, которые будет провоцировать увеличение объема кровоизлияния).
• Метаболические средства (аминалон, пирацетам)- для поддержания функции головного мозга.

Если появляются признаки сдавления головного мозга, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления, то решается вопрос о нейрохирургическом методе лечения

В случае операции проводится трепанация черепа (через фрезевые отверсия проводят удаление крови, способствуя декомпрессии мозговых структур и снижая внутричерепное давление).

Последствия и реабилитация

Последствия субдуральных гематом (не леченных) могут быть очень опасны для жизни пациента. По статистике, если не проводилось никакого лечения, то больше половины случаев  заканчиваются летальным исходом.

Еще одной группой осложнений, которые могут быть исходом СГ являются инфекционные осложнения (менингиты, энцефалиты). При сдавлении ей коры головного мозга возможно появление генерализованных судорожных припадков. Возможно и повторное появление такой же СГ.

Образование субдуральной гематомы чревато возникновением угрожающих для жизни пациента последствий, этим и обусловлена важность своевременной её диагностики.

[tip]При нарастании объема гематомы, она может вызывать грозное осложнение- дислокационный синдром , когда когда происходит сдавливание и смещение структур головного мозга, в том числе ствола. [/tip]

К тяжелым последствиям относят: стойкие и выраженнные неврологические нарушения, сопровождающие субдуральные кровоизлияния.

В случае сохранения неврологической симптоматики после лечения СГ, необходимо проведение мероприятий реабилитации. Каких-то специализированных и узконаправленных центров реабилитации для восстановления после нее нет. Реабилитацию после субдуральной гематомы проводят в отделениях и центрах восстановительной медицины неврологического профиля.

Автор статьи: врач- невролог Юлия Шишкина.