Открытая черепно-мозговая травма (ОЧМТ): причины, классификация, лечение, прогноз

Открытая черепно-мозговая травма (ОЧМТ): общие данные. Код по МКБ-10

Открытая черепно-мозговая травма (ОЧМТ) – это такое повреждение черепной коробки и/или головного мозга (ГМ), при котором присутствует нарушение целостности кожного покрова головы в совокупности с повреждениями апоневроза, либо имеются переломы костей свода черепа (СЧ), сочетающиеся с повреждениями прилегающих мягких тканей, либо сломаны кости основания черепа и сопровождаются такие переломы кровотечениями или истечениями ликвора из носа или ушей.

ОЧМТ, как и закрытая, встречается наиболее часто среди лиц мужского пола, в возрасте от двадцати до сорока лет.

Порядка 30% всех черепно-мозговых травм составляют открытые повреждения

Код по МКБ-10

• S01 (открытая рана головы),
• S02.1 (открытый перелом черепа и лицевых костей,
• S05 (травма глаза и глазницы),
• S06.1 (внутричерепная травма с открытой внутричерепной раной),
• S07 (размозжение головы),
• S08 (травматическая ампутация части головы),
• S09 (другие и неуточненные травмы головы)

Причины

В России основная причина ОЧМТ – бытовые травмы. В развитых странах на первом месте стоят дорожно-транспортные происшествия. В сравнении с ними, редко в качестве причин наблюдаются падения с высот и травмы спортивного характера.

Более половины пациентов с ОЧМТ находятся в нетрезвом состоянии, что в своем большинстве и является причиной травматизма.

Основной силой, создающей повреждение, является механическая энергия, запускающая патологические и компенсаторные процессы в организме.

При ударе головой возникают структурные нарушения  на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях, носящие необратимый характер.

Спустя некоторое время после травмы развиваются вторичные ишемические нарушения, значительно усугубляющие прогноз. Среди них особая роль принадлежит внутричерепной инфекции (абсцессам, менингитам, энцефалитам), поскольку при открытой черепно-мозговой травме имеется сообщение с внешней средой, причем рана, как правило, загрязнена, а до первичной хирургической обработки (ПХО) проходит длительное время.

Классификация открытой черепно-мозговой травмы

Выделяют два основных вида ОЧМТ:

• Проникающие – имеется повреждение всех мягких тканей, кости и твердой (дуральной) мозговой оболочки; также к ним относятся переломы костей основания черепной коробки, которые сочетаются с нарушениями целостности придаточных пазух носа или пирамиды височной кости, в частности – структур внутреннего уха, слуховой или евстахиевой трубы, когда имеются разрывы дуральной мозговой и слизистой оболочек; при этом риск развития инфекционных осложнений значительный. Особенно опасные нейротравмы сопровождающиеся сдавлением головного мозга.
• Непроникающие – повреждаются только мягкие ткани, апоневроз, имеется их сочетание с переломами костей СЧ, однако дуральная мозговая оболочка цела.

Отдельно выделяют огнестрельные повреждения, поскольку зачастую они являются открытыми и проникающими

Их опасность связана с воздействием значительной кинетической энергии, что создает обширные повреждения в ограниченном костями черепа пространстве, а также способствует проникновению инфекции с частицами факторов выстрела глубоко в полость черепа, осложняя прогноз.

Первая медицинская помощь

В первую очередь необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Оказывая первую помощь пострадавшему с подозрением на ОЧМТ, следует уложить его на бок, чтобы рвотные массы и кровь не попали в нижние дыхательные пути и не вызвали асфиксию, затем произвести очистку ротовой полости двумя пальцами, обернутыми тканью.

Если у человека отсутствует дыхание и сердцебиение, проводят непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких

Медики, прибывшие на место происшествия,  интубируют (вводят трубку в трахею и подсоединяют ее к аппарату внешнего дыхания) пострадавшего.

Если определяется кровотечение из артерий, выше места повреждения накладывается жгут; при  истечении крови из вен – накладывается давящая повязка. На открытую рану головы необходимо наложить стерильную повязку и тщательно забинтовать.

При ДТП всем пострадавшим накладывается воротник типа Шанца, чтобы зафиксировать шейный отдел позвоночника, так как при столкновении автомобиля часто возникают его повреждения (особенно опасны «хлыстовые» переломы от пересгибания и переразгибания).

Если установлено наличие переломов других костей, обязательна их фиксация подручными или стандартными материалами (шинами, досками). Вместе с этим, медики проводят инфузионную терапию и вводят препараты, стабилизирующие сердечную деятельность.

Клинические проявления повреждения головного мозга при ОЧМТ характеризуются неврологической симптоматикой при ушибе головного мозга.

Подробнее о симптомах и проявлениях этой травмы читайте здесь.

Лечение и реабилитация

Лечение стационарное- в отделении нейрохирургии. В стационаре осуществляется ПХО (первичная хирургическая обработка)- первые трое суток, с предварительным бритьем головы и обработкой кожи антисептиками.

Обязательно иссечение размозженных и нежизнеспособных участков мягких тканей, удаление инородных тел и свободно лежащих фрагментов костей.

Если рана проникающая, проводится иссечение краев дуральной оболочки на протяжении 2 мм, удаляются сгустки крови, мозговой детрит и посторонние предметы, после чего тщательно промывается рана антисептиком (фурацилином).

При наличии кровотечения, его нужно остановить путем использования гемостатической фибриновой губки с антибиотиком.

Завершающим этапом является послойное ушивание раны, а если имеются значительные костные дефекты – выполняется краниопластика.

Иногда мозговое вещество выбухает и может ущемиться в костном отверстии, поэтому проводится пластика дуральной мозговой оболочкой с использованием апоневроза или надкостницы. Обязательно назначение антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, а также профилактика столбняка.

При неоказании помощи в первые три дня, показана отсроченная ПХО (на третьи-шестые сутки) с такими же этапами.

При ОЧМТ пациенты, как правило, находятся в тяжелом состоянии, что требует оказания реанимационной помощи и проведения ранней реабилитации по социальной адаптации, в дальнейшем.

Для таких пациентов в дальнейшем необходима комплексная реабилитация применяется физиотерапия (массаж, лечебная физкультура) и кинезиотерапия (выполнение восстанавливающих упражнений).

Все восстановительные мероприятия проводятся после полного возвращения сознания и стабильном общем состоянии.

В особо тяжелых случаях, исходом нейротравмы может быть апаллический синдром или вегетативное состояние

Возможные поздние осложнения после перенесенной ОЧМТ

• Неврологические (амнезия, снижение работоспособности, упорные цефалгии, вегетативные и эндокринные расстройства, психические нарушения, изменения речи, и двигательной активности, посттравматическая эпилепсия);
• Инфекционно-воспалительные (абсцессы ГМ – ограниченные капсулой скопления гноя, подлежат дренированию через фрезевые отверстия в течение нескольких дней, либо удаляются с капсулой, не вскрываясь; гнойный менингит – до 20%; энцефалит – до 10%);
• Другие (формирование каротидно-кавернозного соустья – т.к. надрывается стенка внутренней сонной артерии в пещеристом синусе, где ее слои слабые, что ведет к повышению давления в синусе и глазной вене и сдавлению глазодвигательных нервов; жировая эмболия – когда ломаются трубчатые кости, особенно при сочетанных ОЧМТ; ликворные фистулы; гидроцефалия, аневризмы, пневмоцефалия, внутричерепные гематомы).

Прогноз для здоровья и жизни

Статистические данные говорят о том, что каждый четвертый пострадавший с тяжелыми повреждениями ГМ погибает, находясь на стационарном лечении, а каждый третий – на месте происшествия и по пути в больницу.

Прогноз для жизни и здоровья зависит от возраста пациента, сопутствующей патологии, объема повреждения, скорости и качества оказания медицинской помощи, развития осложнений, а также полноты проведения профилактических и реабилитационных мероприятий.

Автор статьи: врач-субординатор Белявская Алина Александровна.