Люмбальная, спинномозговая пункция. Показания, техника и алгоритм выполнения.

Люмбальная (спинномозговая) пункция- что это такое?

люмбальная спинномозговая пункция
Люмбальная пункция.

Любмальная пункция (ЛП), или поясничная пункция (ПП), спинномозговая пункция (СМП), пункция субарахноидального пространства (САП) спинного мозга (СМ), поясничный прокол – это процесс введения специальной иглы в подпаутинное (субарахноидальное) пространство СМ как с целью получения ликвора для диагностики, а также с лечебной целью.

Субарахноидальное пространство. Анатомия.

Субарахноидальное пространство: анатомия.
Субарахноидальное пространство: анатомия. Источник изображения: present5.com

Субарахноидальное пространство представляет собой ограниченное место, окружающее спинной мозг и находящееся между паутинной (арахноидальной) и мягкой (пиальной) оболочками, заполненное ликвором, или спинномозговой жидкостью (СМЖ).

У взрослых людей в этом пространстве содержится около 130 мл ликвора, причем в сутки его секретируется примерно пол-литра, а значит полностью СМЖ обновляется почти 5 раз в сутки.

Функции спинномозговой жидкости (ликвора).

Ликвор выполняет крайне важные функции в организме человека. Основные из них:

  • предохранение головного и спинного мозга от воздействий механического характера;
  • обеспечение поддержания нормального уровня давления внутри черепа (ВЧД) и водно-элетролитного постоянства внутренней среды;
  • поддержание трофических процессов между кровеносной системой и мозгом;
  • экскреция конечных продуктов мозга, образующихся в ходе выполнения им функций;
  • оказание влияния на отделы вегетативной нервной системы (ВНС).

Диагностическая люмбальная пункция.

С целью диагностики различных заболеваний (серозный или гнойный менингит, в том числе туберкулезной этиологии; субарахноидальные кровоизлияния; злокачественные новообразования)

Спинномозговая пункция проводится для того, чтобы исследовать ликвор и его свойства.

Результаты анализа также дополняют клинические данные и, тем самым, помогают подтвердить такие заболевания, как рассеянный склероз, полиневропатии, нейролейкемия. При этом, определяются его цвет, мутность, какие клетки имеются в его составе.

Кроме этого, изучается биохимический состав спинномозговой жидкости (количественное содержание в ней глюкозы, белка, хлоридов), проводятся качественные воспалительные пробы (Панди или Нонне-Апельта на установление повышения числа глобулинов при воспалительных заболеваниях; оцениваются в плюсах по четырехбальной системе) и микробиологические тесты, в частности, посевы на специальные среды с целью выделения определенного возбудителя заболевания.

Проводя ЛП, врач измеряет ликворное давление, а также проводит исследование проходимости субарахноидального пространства спинного мозга при помощи компрессионных тестов.

Лечебная люмбальная пункция.

С целью лечения ЛП выполняется для того, чтобы вывести СМЖ и нормализовать, тем самым, ликвороциркуляцию; контролировать состояния, связанные с открытой (сообщающейся) гидроцефалией (состояние, при котором все желудочковые системы головного мозга расширены и избыток цереброспинальной жидкости свободно циркулирует по всей ликворной системе); санировать (промывать) ликвор при инфекционных заболеваниях (менингиты, энцефалиты, вентрикулиты); вводить медикаментозные препараты (антибиотики, антисептики, цитостатики).

Показания к проведению спинномозговой (люмбальной) пункции.

Абсолютные показания:

  • подозрения на инфекционное заболевание центральной нервной системы (ЦНС)- менингит, например;
  • онкологические повреждения оболочек СМ и ГМ;
  • нормотензивная гидроцефалия (давление ликворной системы остается в пределах нормы);
  • ликворея (вытекание СМЖ из отверстий естественного или искусственно образованного характера) и ликворные фистулы (сообщения между САП и окружающей средой, по которым вытекает СМЖ). Для их диагностики в САП вводятся красители, флуоресцирующие и рентгненконтрастные вещества;
  • субарахноидальные (подпаутинные) кровоизлияния, когда невозможно проведение компьютерной томографии (КТ).

Относительные показания:

  • повышение температуры свыше 37оС по неясным причинам у детей младше двух лет;
  • наличие эмболии сосудов инфекционного характера;
  • процессы демиелинизирующего характера (рассеянный склероз);
  • полиневропатии воспалительного генеза;
  • паранеопластические синдромы (клинико-лабораторные отражения деления злокачественных клеток со стороны органов, которые непосредственно не вовлечены в процесс озлокачествления);
  • системная красная волчанка.

Противопоказания к проведению люмбальной (спинномозговой) пункции.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

  • наличие объемных образований ГМ;
  • окклюзионная гидроцефалия;
  • признаки значительного отека ГМ и повышения ВЧД (имеется большой риск вклинивания ствола ГМ в большое затылочное отверстие с развитием летального исхода);

Относительными противопоказаниями считаются:

  • наличие инфекционных процессов в пояснично-крестцовой области;
  • нарушения в свертывающей системе крови;
  • длительный прием антикоагулянтов (гепарин, фрагмин) и антиагрегантов (аспикард, клопидогрель), так как возможны кровоизлияния над или под твердую (дуральную) мозговую оболочку;

Люмбальная пункция при менингите.

Люмбальная пункция при менингите играет решающее значение в постановке точного диагноза. Только этот диагностический метод позволяет установить инфекционное воспаление твердых мозговых оболочек, а это в свою очередь, будет являться залогом вовремя проводимого лечения и снижения риска тяжелых последствий и осложнений, нередко приводящих  к смерти. Полученный с помощью ЛП ликвор отправляется на лабораторное исследование, в котором можно выявить типичные изменения его состава инфекционного-воспалительного характера.

Алгоритм и техника выполнения люмбальной (спинномозговой) пункции.

техника выполнения люмбальной пункции
Техника выполнения люмбальной пункции.

ЛП выполняется либо в сидячем (рис.1), либо в лежачем (рис.2) положении, причем последнее используется чаще.

Стандартом является положение пациента лежа левом на боку, наклоняя голову вперед и сгибая ноги в тазобедренном и коленном суставах.

Пациента просят наклонить голову вперед и притянуть колени к животу.

Известно, что нижний отдел СМ, или конус располагается у взрослых лиц между средними отделами первого и второго поясничных позвонков. Поэтому ЛП проводится между остистыми отростками четвертого и пятого поясничных позвонков. Ориентиром служит линия, которая соединяет гребни подвздошных костей, то есть пересекает остистый отросток четвертого поясничного позвонка, либо линия, проходящая через самые высоко стоящие точки подвздошных гребней, что соответствует промежутку между четвертым и пятым поясничными позвонками (линия Якоби).

Детям рекомендуется вводить иглу между третьим и четвертым поясничными позвонками.

Техника выполнения и алгоритм действий при проведении процедуры.

  1. Перед началом процедуры необходимо получить подписанное согласие от пациента (а в случае его бессознательного состояния – от родственников) в письменной форме на ее проведение.
  2. Доктор производит обработку рук и ногтевого ложа мылом, а затем антисептиком по всем стандартам. Надевает стерильный халат, фартук, маску, перчатки.
  3. После этого, часть кожного покрова на участке предполагаемого прокола трижды обрабатывается антисептическим раствором.
  4. Обезболивается внутрикожным и подкожным введением местного анестетика (раствор новокаина) с образованием «лимонной корочки».
  5. Затем в сагиттальной плоскости (наподобие «стрелы», сзади наперед, как бы разделяя человека на правую и левую половины) параллельно остистым отросткам между четвертым и пятым поясничными позвонками производится прокол при помощи специальной (пункционной) иглы с мандреном (стержнем для закрытия просвета иглы или создания жесткости предмету эластичного характера при его продвижении), учитывая, что срез иглы необходимо направить параллельно длиннику тела. Когда игла продвигается через желтые связки и дуральную оболочку, ощущается «провал». Достоверным критерием попадания иглы в САП является вытекание ликвора, небольшое количество которого для выполнения диагностических манипуляций (объемом около 2,0-3,0 мл) необходимо собрать в стерильную пробирку.
  6. После всего, аккуратно извлечь иглу, обработать антисептиком место прокола и наложить стерильную повязку.
  7. В случае, когда при выполнении спинномозговой пункции возникают корешковые боли, необходимо оттянуть иглу, а затем проводить ее, наклоняя в сторону противоположной ноги.
  8. Когда игла уперлась в тело позвонка, ее нужно оттянуть на 1 см.
  9. Если СМЖ получить не удается вследствие пониженного давления в ликворной системе, пациента просят покашлять, приподнять голову, применяют компрессионные пробы.
  10. Рекомендовать пациенту постельный режим с соблюдением отдыха на несколько часов, с  достаточным употреблением жидкости.

Отзывы пациентов о люмбальной пункции- больно ли это? Последствия процедуры.

В целом, если соблюдать правила асептики и антисептики, придать пациенту правильное положение и знать техническую составляющую данной манипуляции, ее выполнение окажется безболезненным и продуктивным. Одним из основных осложнений является постпункционный синдром, который характеризуется периодом общей слабости, головной боли, которые в течение нескольких часов проходят и не оставляют после себя каких- либо последствий.

Данная процедура не относится к сложным инвазивным вмешательствам, риск серьезных осложнений минимален при правильной технике выполнения и соблюдении показаний и противопоказаний  к её проведению.

Отзывы пациентов об ощущениях при проведении люмбальной пункции зависят, в основном, от качества и глубины местной анестезии и болевого порога самого пациента. При адекватной инфильтративной анестезии болевые ощущения не бывают выраженными и интенсивными и процедура переносится пациентом хорошо.

Автор статьи: врач- субординатор Белявская Алина Александровна.

 

 

 

 


Похожие записи:

Комментарии:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *