- Люмбальная (спинномозговая) пункция- что это такое?
- Субарахноидальное пространство. Анатомия
- Функции спинномозговой жидкости (ликвора)
- Диагностическая люмбальная пункция
- Лечебная люмбальная пункция
- Показания к проведению
- Противопоказания
- Абсолютные
- Относительные
- Люмбальная пункция при менингите
- Техника выполнения и алгоритм действий при проведении процедуры
- Отзывы пациентов о люмбальной пункции- больно ли это? Последствия процедуры
Люмбальная (спинномозговая) пункция- что это такое?
Любмальная пункция (ЛП), или поясничная пункция (ПП), спинномозговая пункция (СМП), пункция субарахноидального пространства (САП) спинного мозга (СМ), поясничный прокол – это процесс введения специальной иглы в подпаутинное (субарахноидальное) пространство СМ как с целью получения ликвора для диагностики, а также с лечебной целью.
Субарахноидальное пространство. Анатомия
Субарахноидальное пространство представляет собой ограниченное место, окружающее спинной мозг и находящееся между паутинной (арахноидальной) и мягкой (пиальной) оболочками, заполненное ликвором, или спинномозговой жидкостью (СМЖ).
У взрослых людей в этом пространстве содержится около 130 мл ликвора, причем в сутки его секретируется примерно пол-литра, а значит полностью СМЖ обновляется почти 5 раз в сутки
Функции спинномозговой жидкости (ликвора)
Ликвор выполняет крайне важные функции в организме человека. Основные из них:
- предохранение головного и спинного мозга от воздействий механического характера;
- обеспечение поддержания нормального уровня давления внутри черепа (ВЧД) и водно-элетролитного постоянства внутренней среды;
- поддержание трофических процессов между кровеносной системой и мозгом;
- экскреция конечных продуктов мозга, образующихся в ходе выполнения им функций;
- оказание влияния на отделы вегетативной нервной системы (ВНС).
Диагностическая люмбальная пункция
С целью диагностики различных заболеваний (серозный или гнойный менингит, в том числе туберкулезной этиологии; субарахноидальные кровоизлияния; злокачественные новообразования)
Спинномозговая пункция проводится для того, чтобы исследовать ликвор и его свойства
Результаты анализа также дополняют клинические данные и, тем самым, помогают подтвердить такие заболевания, как рассеянный склероз, полиневропатии, нейролейкемия. При этом, определяются его цвет, мутность, какие клетки имеются в его составе.
Кроме этого, изучается биохимический состав спинномозговой жидкости (количественное содержание в ней глюкозы, белка, хлоридов), проводятся качественные воспалительные пробы (Панди или Нонне-Апельта на установление повышения числа глобулинов при воспалительных заболеваниях; оцениваются в плюсах по четырехбальной системе) и микробиологические тесты, в частности, посевы на специальные среды с целью выделения определенного возбудителя заболевания.
Проводя ЛП, врач измеряет ликворное давление, а также проводит исследование проходимости субарахноидального пространства спинного мозга при помощи компрессионных тестов.
Лечебная люмбальная пункция
С целью лечения ЛП выполняется для того, чтобы вывести СМЖ и нормализовать, тем самым, ликвороциркуляцию; контролировать состояния, связанные с открытой (сообщающейся) гидроцефалией (состояние, при котором все желудочковые системы головного мозга расширены и избыток цереброспинальной жидкости свободно циркулирует по всей ликворной системе); санировать (промывать) ликвор при инфекционных заболеваниях (менингиты, энцефалиты, вентрикулиты); вводить медикаментозные препараты (антибиотики, антисептики, цитостатики).
Показания к проведению
Абсолютные показания:
- подозрения на инфекционное заболевание центральной нервной системы (ЦНС)- менингит, например;
- онкологические повреждения оболочек СМ и ГМ;
- нормотензивная гидроцефалия (давление ликворной системы остается в пределах нормы);
- ликворея (вытекание СМЖ из отверстий естественного или искусственно образованного характера) и ликворные фистулы (сообщения между САП и окружающей средой, по которым вытекает СМЖ). Для их диагностики в САП вводятся красители, флуоресцирующие и рентгненконтрастные вещества;
- субарахноидальные (подпаутинные) кровоизлияния, когда невозможно проведение компьютерной томографии (КТ).
Относительные показания:
- повышение температуры свыше 37оС по неясным причинам у детей младше двух лет;
- наличие эмболии сосудов инфекционного характера;
- процессы демиелинизирующего характера (рассеянный склероз);
- полиневропатии воспалительного генеза;
- паранеопластические синдромы (клинико-лабораторные отражения деления злокачественных клеток со стороны органов, которые непосредственно не вовлечены в процесс озлокачествления);
- системная красная волчанка.
Противопоказания
Абсолютные
- наличие объемных образований ГМ;
- окклюзионная гидроцефалия;
- признаки значительного отека ГМ и повышения ВЧД (имеется большой риск вклинивания ствола ГМ в большое затылочное отверстие с развитием летального исхода);
Относительные
- наличие инфекционных процессов в пояснично-крестцовой области;
- нарушения в свертывающей системе крови;
- длительный прием антикоагулянтов (гепарин, фрагмин) и антиагрегантов (аспикард, клопидогрель), так как возможны кровоизлияния над или под твердую (дуральную) мозговую оболочку;
Люмбальная пункция при менингите
Люмбальная пункция при менингите играет решающее значение в постановке точного диагноза. Только этот диагностический метод позволяет установить инфекционное воспаление твердых мозговых оболочек, а это в свою очередь, будет являться залогом вовремя проводимого лечения и снижения риска тяжелых последствий и осложнений, нередко приводящих к смерти.
Полученный с помощью ЛП ликвор отправляется на лабораторное исследование, в котором можно выявить типичные изменения его состава инфекционного-воспалительного характера.
Алгоритм и техника выполнения люмбальной (спинномозговой) пункции.
ЛП выполняется либо в сидячем (рис.1), либо в лежачем (рис.2) положении, причем последнее используется чаще.
Стандартом является положение пациента лежа левом на боку, наклоняя голову вперед и сгибая ноги в тазобедренном и коленном суставах
Пациента просят наклонить голову вперед и притянуть колени к животу.
Известно, что нижний отдел СМ, или конус располагается у взрослых лиц между средними отделами первого и второго поясничных позвонков.
Поэтому ЛП проводится между остистыми отростками третьего и четвертого поясничных позвонков. Ориентиром служит линия, которая соединяет гребни подвздошных костей, то есть пересекает остистый отросток четвертого поясничного позвонка.
Техника выполнения и алгоритм действий при проведении процедуры
- Перед началом процедуры необходимо получить подписанное согласие от пациента (а в случае его бессознательного состояния – от родственников) в письменной форме на ее проведение.
- Доктор производит обработку рук и ногтевого ложа мылом, а затем антисептиком по всем стандартам. Надевает стерильный халат, фартук, маску, перчатки.
- После этого, часть кожного покрова на участке предполагаемого прокола трижды обрабатывается антисептическим раствором.
- Обезболивается внутрикожным и подкожным введением местного анестетика (раствор новокаина) с образованием «лимонной корочки».
- Затем в сагиттальной плоскости (наподобие «стрелы», сзади наперед, как бы разделяя человека на правую и левую половины) параллельно остистым отросткам между четвертым и пятым поясничными позвонками производится прокол при помощи специальной (пункционной) иглы с мандреном (стержнем для закрытия просвета иглы или создания жесткости предмету эластичного характера при его продвижении), учитывая, что срез иглы необходимо направить параллельно длиннику тела. Когда игла продвигается через желтые связки и дуральную оболочку, ощущается «провал». Достоверным критерием попадания иглы в САП является вытекание ликвора, небольшое количество которого для выполнения диагностических манипуляций (объемом около 2,0-3,0 мл- не более) необходимо собрать в стерильную пробирку.
- После всего, аккуратно извлечь иглу, обработать антисептиком место прокола и наложить стерильную повязку.
- В случае, когда при выполнении спинномозговой пункции возникают корешковые боли, необходимо оттянуть иглу, а затем проводить ее, наклоняя в сторону противоположной ноги.
- Когда игла уперлась в тело позвонка, ее нужно оттянуть на 1 см.
- Если СМЖ получить не удается вследствие пониженного давления в ликворной системе, пациента просят покашлять, приподнять голову, применяют компрессионные пробы.
- Рекомендовать пациенту постельный режим с соблюдением отдыха на несколько часов, с достаточным употреблением жидкости.
Отзывы пациентов о люмбальной пункции- больно ли это? Последствия процедуры
В целом, если соблюдать правила асептики и антисептики, придать пациенту правильное положение и знать техническую составляющую данной манипуляции, ее выполнение окажется безболезненным и продуктивным.
Одним из основных осложнений является постпункционный синдром, который характеризуется периодом общей слабости, головной боли
В течение нескольких часов проходят и не оставляют после себя каких- либо последствий.
Данная процедура не относится к сложным инвазивным вмешательствам, риск серьезных осложнений минимален при правильной технике выполнения и соблюдении показаний и противопоказаний к её проведению.
Отзывы пациентов об ощущениях при проведении люмбальной пункции зависят, в основном, от качества и глубины местной анестезии и болевого порога самого пациента. При адекватной инфильтративной анестезии болевые ощущения не бывают выраженными и интенсивными и процедура переносится пациентом хорошо.
Автор статьи: врач- субординатор Белявская Алина Александровна.
Постников Александр Юрьевич, врач- невролог