Ишемический инсульт у пожилых: прогноз восстановления

Ишемический инсульт у пожилых

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения. Его симптомы проявляются внезапно (в течение нескольких минут, иногда часов) и сохраняются более суток после возникновения первых признаков.

В данной статье мы рассмотрим один из видов инсульта – ишемический (ИИ) и особенности его течения у пожилых людей. Для чего эти особенности нужны? Для лучшего понимания механизмов восстановления и потребностей этой возрастной группы, подверженных ИИ.

[tip]Неврологические симптомы принято разделять на две группы: общемозговые и очаговые.[/tip]

Симптомы

Общемозговая неврологическая симптоматика при инсульте

• головная боль– распирающая и интенсивная
• тошнота
• рвота, нередко многократная и не приносящая облегчения
• утрата сознания- вплоть до глубокой комы
• судорожный синдром

Хотя, группа общемозговых симптомов более характерна для геморрагического инсульта, но при ишемическом его варианте она встречается также- в основном при обширных полушарных инсультах, сопровождающихся захватом больших участков мозгового вещества.

У пожилых людей такие обширные ИИ бывают в результате тромбоза или эмболии крупных церебральных артерий, таких как внутренняя сонная, средняя мозговая, в сочетании с передней или задней мозговой артериями.

Очаговая неврологическая симптоматика

Появление очаговых симптомов будет зависеть от места расположения и величины очага ишемического инсульта в головном мозге. У пожилых людей или другой возрастной группы это имеет одинаково важное значение, от этого зависит стойкость и выраженность неврологической симптоматики, а также прогноз восстановления в будущем.

В зависимости от расположения очага различают стволовую неврологическую симптоматику:

• бульбарный синдром, к нему относится: дисфагия- нарушение глотания, дисфония- нарушение звукопроизношения, дизартрия- нарушение артикуляции речи.
• нарушение координации движений: мозжечковую атаксию
• глазодвигательные нарушения- поражение 3,4,6 пары черепных нервов
• силовые парезы- гемипареза (вовлечение 2-х конечностей: руки и ноги одной половины тела), вплоть до развития тетрапареза или тетраплегии (вовлечение всех 4-х конечностей)

Полушарную неврологическую симптоматику:

• силовые парезы-  в основном по геми-типу
• речевые нарушения
• прозопарез- снижение силы мимической мускулатуры
• зрительные нарушения с выпадением полей зрения
• чувствительные расстройства- от снижения до выпадения чувствительности в противоположной от пораженного полушария стороне тела, в основном нарушения поверхностной чувствительности
• расстройства глубокой чувствительности (сенситивная атаксия)
• расстройства праксиса (способности выполнять осознанные координированные движения), с развитием апраксии- при этом человек затрудняется причесаться, застегнуть пуговицы, поднести ложку ко рту, открыть дверь ключом и т.д.
• расстройства высших мозговых  функций (письма, чтения, счета и т.д)
• координаторные и вестибулярные расстройства- больной не может ровно стоять и сидеть, начинает падать в сторону, появляется шаткость при ходьбе

Это основные- наиболее часто встречаемые неврологические нарушения при инсульте у пожилых людей. Они не единственные, их характер будет напрямую зависеть от локализации очага- в какой доле какого полушария (гемисферы) он располагается, а также затрагивает ли кору головного мозга.

[tip]В диагностике проявлений ИИ часто используют указание бассейна артерии, в которой нарушилось кровообращение.[/tip]

Пример- например острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии или правой передней мозговой артерии и т.д.

По клиническому течению инсульт подразделяют

• малый – с полным исчезновением симптомов в течение трех недель от начала заболевания;
• со стойкими остаточными явлениями – с сохранением клинической картины более одного месяца от момента начала болезни.

Помимо этого, по механизму развития (классификация TOAST) различают следующие подтипы ишемического инсульта:

1. Атеротромботический, встречается наиболее часто (до 50%) среди всех ишемических инсультов. Он обусловлен тем, что в сосудистом русле продолжительное время существует атеросклеротическая бляшка, на месте которой образуется тромб. Таким образом, данный подтип возникает вследствие атеросклероза мозговых сосудов и последующей закупорки их тромбом.
2. Кардиоэмболический, составляет до 20% инсультов. При нём образующиеся в организме эмболы (частицы, которые не встречаются в норме) из сердца с током крови попадают в мозговые сосуды и закупоривают их. Такая ситуация возможна при мерцательной аритмии, перенесенном инфаркте миокарда, дилатационной кардиомиопатии, искусственных клапанах, инфекционном эндокардите.
3. Лакунарный, обусловленный патологическими изменениями артериол при таких заболеваниях, как сахарный диабет и артериальная гипертензия. Встречается в 25 % случаев.
4. Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии, связанный с повышением вязкости крови, а также усилением способности тромбоцитов к слипанию между собой.
5. Гемодинамический, развивающийся под влиянием состояний сердца, при которых снижается количество крови, выбрасываемое сердцем, на фоне сужения одного из сосудов головного мозга. Например, при пароксизмальных аритмиях и коллапсе.

На гемореологический и гемодинамический инсульты суммарно приходится до 5% случаев заболевания.

Прогноз восстановления

Прогноз для восстановления ишемического инсульта у пожилых будет зависеть от:

• быстроты и качества оказанной помощи
• как скоро начаты мероприятия ранней реабилитации при стабилизации состояния, в ясном сознании их начинают уже на 2-3 сутки после ИИ
• объема вовлеченного в процесс мозгового вещества
• психологического настроя пациента, депрессия и безразличие к своему состоянию значительно ухудшают восстановительный прогноз
• наличия когнитивного дефицита до наступления ишемического инсульта
• наличия сопутствующих хронических заболеваний (сахарный диабет, ожирение, заболевания суставов) затрудняют проведение активной реабилитации

[tip]Важно привлекать к участию родственников и близких людей пациента для создания позитивного настроя и желания стремиться к цели, поддержка близких играет чрезвычайно важную роль в успешном восстановлении последствий инсульта.[/tip]

Реабилитация включает в себя постепенное восстановление двигательных, речевых, психо-эмоциональных расстройств. Зачастую одним курсом реабилитации обойтись бывает крайне сложно, поэтому потребность в повторных бывает высокой и прохождение 2,3 и т.д курсов бывает более чем обоснованной.

Важную роль в выздоровлении также играет профилактика повторного острого нарушения церебрального кровообращения. Чтобы снизить риск этого нужно:

• отказаться от курения, злоупотребления алкоголем;
• коррекция избыточной массы тела;
• гиполипидемическая (гипохолестериновая ) диета- с преобладаением растительной клетчатки, полиненасыщеных жирных кислот;
• лечить имеющиеся заболевания, повышающие риск развития инсульта (артериальную гипертензию, сахарный диабет, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность).

Успешное восстановление утраченных неврологических функций находится в тесной связи с качество ухода за пожилыми пациентами. Уход играет огромную роль в восстановлении и профилактике повторных нарушений мозгового кровообращения. Поэтому, в целостный процесс реабилитации обязательно должны включаться близкие пациента- не только для ухода, но и для чувства своего участия в семейной жизни. А это очень хорошо стимулирует желание восстановится и реабилитироваться настолько- насколько это возможно в конкретном случае.