Что такое апраксия? Её виды. Значение в неврологии и логопедии.

Апраксия- что это такое?

апраксия
Праксис.

Апраксия (АС) –это нарушение целенаправленных действий, при сохранении составляющих его элементарных движений, при этом отсутствуют моторные нарушения в виде параличей, гипокинезии или атаксии. Занимает особое место в неврологии и логопедии, так как часто нуждаются одновременно в помощи логопеда, невролога, нейропсихолога.

АС возможна в одной, обеих руках, в оральных мышцах, при ходьбе и т.д.

По статистике данное состояние встречается с высокой частотой у пациентов, у которых поражено именно левое полушарие головного мозга (ГМ). Соответственно, значительно реже при поражениях правого полушария ГМ.

Факторы, необходимые, чтобы осуществлялись целенаправленные движения (праксис):

  • Сохранение афферентной и эфферентной основы движений;
  • Сохранение зрительно-пространственных отношений;
  • Программирование и контроль при организации праксиса.

Чтобы возникла АС, необходимо повреждение одного из участков функциональной системы, отвечающей за праксис (префронтального или премоторного поля — №6 и 8; постцентрального отдела — №39 и 40), чтобы прервались дифференцированные импульсы и нарушилась четкая адресация стимулов.

Виды апраксии.

В соответствии с их повреждениями выделяют следующие виды АС:

Апраксия позы, оральная апраксия.

В этом случае поражаются постцентральные отделы (1-3, 5 и 7 поля): при этом дифференцированные импульсы плохо направляются к мышцам и человеку тяжело расположить пальцы руки в соответствии с образцом (положить палец на палец) или разместить язык между зубами и верхней губой.

Если у правшей страдает левое полушарие, то помимо апраксии наблюдается аграфия и алексия.

Динамическая апраксия.

Возникает при поражении премоторных отделов (6, 8 и 44 поля): затрудняются выполнения ряда последовательных движений (к примеру, ладонь-кулак-ладонь). Если поражается левое полушарие, с ней появляются моторная афазия (невозможность применения слов, чтобы выразить собственные мысли) и аграфия (утрата написания слов при сохраненном интеллекте и в отсутствие расстройств движений в верхних конечностях);

Пространственная и конструктивная апраксия.

Если поражается нижняя теменная долька: при этом пациент начинает путать плоскость (фронтальная или сагиттальная), стороны (левая или правая), ему сложно провести построение геометрической фигуры (треугольника или квадрата), при тяжелых нарушениях – пациенту сложно сделать элементарные движения (надеть одежду, показать жесты, застелить постель).

Нередко сочетается с семантической афазией – нарушение понимания структур логико-грамматического характера, акалькулией – нарушение счета, алексией – неспособность к чтению, и аграфией;

Апраксия левой руки.

Это особая форма апраксии, которая возникает у правшей при поражении срединных зон в мозолистом теле (структуре, соединяющей оба полушария), вследствие чего нервный импульс, ответственный за совершение движения, не достигает нижнетеменных отделов в правом полушарии, при этом затрудняется выполнение действия левой рукой, а правой рукой сохранено.

Лобная апраксия.

В этом случае поражены полюсы лобных долей ГМ: наблюдается нарушение программы действия и нет контроля за его результатами. Сочетается с изменениями в поведении.

Апраксия ходьбы.

Она развивается, когда нарушена регуляция движений в нижних конечностях (когда поражаются лобно-мостомозжечковые пути при лакунарном инсульте, нормотензивной гидроцефалии, опухолях ГМ, дегенеративных болезнях). Пациент не может нормально использовать свои ноги при ходьбе (ему сложно имитировать движения при сохранности некоторых автоматических), при этом сенсорные, мозжечковые и проявления силового пареза отсутствуют. Внешне походка у такого человека шаркающая, он ссутулен, часто неспособен самостоятельно перейти препятствие.

Апраксия речи или артикуляционного аппарата (в логопедии).

Встречается при грубой эфферентной моторной афазии. При этом пациенту трудно повторять не отдельные звуки, а целые серии звуков или слогов. Когда просят пациента повторить два слога, он стереотипно повторяет звуки из предыдущего ряда.

Нет функции называния, т.е. когда пациенту подсказывают первый слог, он либо его автоматизировано заканчивает, либо соскальзывает на иное слово, которое начинается с того же самого слога (к примеру, при слоговой подсказке «но», вместо слова «нога» говорит «ножницы», «нос», «носорог»).

В другом случае, у больного наблюдаются явления экспрессивного аграмматизма: он пропускает глаголы, иногда предлоги. В третьем случае, при высказываниях много длительных пауз, персевераций, вербальных парафразий, «растянутых» слов.

Регуляторная, или идеаторная апраксия (РАС).

При данном виде АС имеется недостаточно произвольное планирование в движениях и нарушения при контроле над правильностью выполнения этих движений. Нарушена последовательность действий, характерно наличие импульсивных сбоев на деятельность, которая не соответствует заданной цели, наличие серийных персевераций (стереотипных повторений движений). При этом характерны ошибки, когда действия выполняются по команде или когда копируются движения доктора.

Наблюдается утрата профессиональных и инструментальных навыков, конструктивных способностей, затруднения при самообслуживании и выполнении символических действий. РАС встречается тогда, когда поражаются лобные доли ГМ вследствие опухолей, сосудистой патологии, первично-дегенеративных поражений, локальных корковых атрофий (болезни Пика или лобно-височной атрофии). При данном виде апраксии пациент не может исправить ошибки.

Если имеется наиболее переднее поражение лобной доли, то у пациента возникают апатико-абулические расстройства (ему сложно поставить самому себе цель), при этом он может выполнять движения по команде или глядя на то или иное движение.

Когда поражены дорсолатеральные отделы, появляются серийные персеверации, препятствующие достижению поставленной цели. Для поражения орбитофронтальной зоны характерны импульсивные действия, отвлекаемость, простые и/или сложные стереотипии (устойчивые бесцельные повторения действий) и эхопраксия (непроизвольные повторения действий или поз окружающих людей).

Кинетическая, или моторная апраксия.

Если поражаются заднелобные премоторные зоны коры лобных долей больших полушарий, основными функциями которых являются серийная организация и автоматизация движений. При этом, у пациента сохранено планирование и контролирование собственной двигательной активности, однако утрачены двигательные навыки автоматизированного характера – «кинетические мелодии».

При таком виде нарушений характерно наличие более медленных и неловких движений с постоянным сознательным контролем даже хорошо известных, привычных действий, наличие элементарных персевераций.

Идеомоторная (ИМ), или кинестетическая, или апраксия Лимпанна.

Возникает когда поражаются теменные доли головного мозга – вторичные зоны коркового анализатора соматической чувствительности и зоны пространственных представлений вследствие болезни Альцгеймера, опухолей и сосудистых поражений теменных долей ГМ. При данном виде АС утрачиваются соматоскопические и пространственные представления.

План деятельности и правильная последовательность действий сохранены, но трудна пространственная организация движений, то есть страдает их четкая пространственная ориентация. Такому больному тяжело выполнить пробу Хэда (воспроизвести двигательные действия рук психолога в четыре этапа, например, поднять правую, а потом левую руку, прикоснуться к уху и т.д.) – он долго ищет нужную позу, либо имеются зеркальные ошибки.

В обыденной жизни человеку сложно одеться («апраксия одевания»), либо исполнить по команде или скопировать действия символического характера без нарушения их понимания.

Конструктивная (КТ), или апраксия Клейста.

Развивается, когда поражаются нижние отделы теменных долей ГМ (кора угловой извилины, область внутритеменной борозды, прилежащие отделы затылочной доли); сходна с ИМ апраксией; при ней утрачиваются пространственные представления и нередко имеются симптомы обоих видов АС, часто при болезни Альцгеймера. При данном виде АС первично нарушаются конструктивные способности, то есть человеку сложно что-то конструировать или рисовать, в особенности ему трудно перерисовывать сложные геометрические фигуры. Нередко нарушается написание.

Проводниковая апраксия.

Появляется при разобщении отделов, которые ответственны за соматоскопические соображения и зон, отвечающих за планирование и регуляцию произвольных действий в белом веществе теменных долей ГМ. У пациента возникают трудности при повторении движений по показу, однако они сохранены при самостоятельном их выполнении и правильно выполняются по команде; символические действия так же понимаются.

Диссоциативная апраксия.

Развивается вследствие разобщения центров сенсорного составляющего речи и центров двигательной активности. Характерна невозможность выполнения двигательных команд при сохраненном самостоятельном праксисе и повторении их за доктором. При «симпатической апраксии», когда поражается передняя спайка мозолистого тела, данный вид АС имеется в левой руке, а также парез – в правой.

Динамическая апраксия.

Развивается когда поражаются глубинные неспецифические структуры ГМ и нарушается непроизвольное внимание. Имеется затруднение усвоения и автоматизации новых двигательных программ. Когда выполняются заученные программы, также возможны ошибки, но пациент это замечает и старается исправить. Нередки флуктуации апрактических нарушений (суточные колебательные изменения в движениях).

В исследовании праксиса просят пациента воспроизвести позы пальцами рук, высунуть язык и дотронуться до верхней губы, показать второй, пятый, второй пальцы, составить из спичек геометрическую фигуру, воспроизвести жесты (помахать на прощание), показать действие с воображаемым и реальным предметом, узнать лицо известного человека или предметное изображение.

Лечение и восстановление.

Апраксия как утрата способности к профессиональной деятельности.
Апраксия как утрата способности к профессиональной деятельности.

При том или ином виде АС наблюдаются нарушения в профессиональной деятельности, что приводит к частичной или полной утрате трудоспособности; в инструментальных бытовых навыках; в навыках самообслуживания, что приводит к постоянному оказанию помощи в уходе извне (даже при выполнений гигиенических процедур); конструктивных способностей (вплоть до невозможности писать); выполнении символических действий (непонимание того, когда машут рукой при прощании).

Все это усложняет нормальную жизнь человека и его окружения, поэтому требует лечения в виде когнитивной реабилитации (направлена на улучшение внимания, памяти, восприятия, мышления), физиотерапии (лечебный массаж, лечебная физкультура), помощи логопеда (при речевой АС), трудотерапии по индивидуальным схемам.

Основная роль отводится лечению основного заболевания, вызвавшего апраксию (хирургическое – при опухолях и гидроцефалии, улучшение мозгового кровообращения и нейропсихологических функций с помощью нейропротекторов, ноотропов и вазоактивных препаратов – после инсультов, болезни Паркинсона и т.д.).

При нейродегенеративных заболеваниях, когда состояние пациента прогрессирует, обязательно проведение динамического ухода за больным обученными родственниками, или специальным медицинским персоналом, в особенности мероприятий по предотвращению образования повреждений и рациональному питанию.

Автор статьи: врач-субординатор Белявская Алина Александровна.

 


Похожие записи:

Комментарии:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *