Апаллический синдром (вегетативное состояние, малого сознания): симптомы, лечение, прогноз

Вегетативное состояние (ВС), или апаллический синдром (АС) после инсульта

Вегетативное состояние (или алпалический синдром) после инсульта– это симптомокомплекс, включающий грубые расстройства функций коры полушарий головного мозга (КПГМ), а также отсутствие деятельности психического и познавательного характера с сохранением чередования циклов сна и бодрствования, наличием дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности.

Следует различать:

Персистирующее вегетативное состояние – когда с момента наступления инсульта прошло от одного до трех месяцев как пациент находится в таком положении, 

Хроническое вегетативное состояние – более трех месяцев после инсульта.

Еще с начала прошлого века ученые Розенблатт и Кретчмер стали описывать подобный синдром, говоря о неосознавании пациентами окружающей обстановки, но наличии у них элементарных вегетативных функций, к примеру, глотания, а также инстинктов – жевания и сосания.

В связи с совершенствованием методов оказания реанимационно-анестезиологической помощи и длительным поддержанием витальных функций, число лиц с апаллическим синдромом неуклонно растет, составляя в развитых странах три-четыре случая на сто тысяч населения.

В Америке на поддержание жизни таким пациентам ежегодно расходуется около пяти миллиардов долларов. АС развивается почти у 10% больных, которые находятся в коме по нетравматическим причинам, в том числе и при инсульте.

АС начинает развиваться при обширном поражении коры полушарий или белого вещества головного мозга, либо повреждении путей, связывающих кору и стволовые отделы мозга между собой как при острых (например, инсульте или травматических воздействиях), так и при хронических дегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера)

Следует отметить, что в странах запада предпочитают использовать термин «персистирующее вегетативное состояние» (ПВС), а в странах Европы, в том числе и у нас, – «апаллический синдром».

Причины

• когда не полностью восстанавливается функция коры после остановки сердечной деятельности;
• при опухолях;
• при различных интоксикациях как эндогенного, так и экзогенного характера;
• на фоне ограниченного выброса крови из левого желудочка при обширном инфаркте миокарда или кардиомиопатиях, когда вследствие недостаточного кровоснабжения отделов ГМ, начинает нарастать ишемическая энцефалопатия;
• при наличии недостаточной функции дыхательной системы (массивная пневмония, развитие множественных ателектазов в легких, повышение давления в малом круге кровообращения, болезни, поражающие периферические нервы и мышцы), когда невозможно полноценное обогащение кислородом мозговой ткани, весьма к нему чувствительной;
• перенесенные тяжелые черепно-мозговые травмы
• при деменции в терминальной стадии.

Симптомы и клинические проявления

АС зачастую называют состоянием малого сознания или бодрствующей комой, поскольку для него характерно:

• наличие так называемой «бодрствующей» комы, когда пациент находится в лежачем положении, у него открыты и устремлены вдаль глаза, однако взор не фиксируется, не определяются движения слежения глазными яблоками, отсутствуют сознательные движения конечностей, речевая функция и реакции эмоционального характера;
• нарушения в цикле сна-бодрствования;
• появление тотальных движений всех конечностей и туловища хаотичного характера при воздействии болевого раздражителя;
• наличие патологических поз, характеризующихся повышением мышечного тонуса (гипертонуса) в ногах с их сгибанием или разгибанием;
• выявление положительных окуловестибулярных (реакция глаз в ответ на введение в наружный слуховой проход холодной воды при неповрежденной барабанной перепонке) и позных (попытки восстановить нарушенную позу путем перераспределения мышечного тонуса) рефлексов;
• наличие выраженных рефлексов орального автоматизма: нижнечелюстного (при постукивании предметом по подбородку, когда слегка приоткрыт рот, начинают сокращаться жевательные мышцы, вызывая смыкание челюсти); хоботкового (при постукивании предметом возле верхней губы возникает вытягивание губ в виде «поцелуйного» движения); ладонно-подбородочного (если штрихами нанести раздражения по большому пальцу со стороны ладони, подбородочная мышца начнет сокращаться) и т.д.
• симптомы вегетативной дисрегуляции с отсутствием выраженных расстройств дыхания и гемодинамики (небольшие скачки артериального давления и пульса);

Очень важно уметь отличить вегетативное состояние от сопора или комы, послесудорожных состояний, бессудорожного эпилептического статуса, метаболической энцефалопатии, феномена «запертого человека», возникающего при инфаркте моста, психогенной кататонии.

Лечение

При ВС нельзя с уверенностью сказать, сможет ли конкретный пациент выйти из него и через какое время это произойдет. Однако доказано, что с ходом времени после наступления состояния малого сознания шансы на возвращение к нормальному состоянию значительно снижаются.

Для максимального продления жизнедеятельности пациента необходимо осуществлять поддерживающее лечение в условиях реанимационно-анестезиологического отделения (РАО):

• осуществлять контроль за адекватной дыхательной деятельностью путем интубации трахеи (введения в ее просвет специальной трубки) и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
• следить за обменными процессами организма за счет осуществления парентерального (внутривенного) или зондового (введение в желудок через нос или рот специальной трубки) питания;
• корректировать водно-электролитный, кислотно-основный баланс и микроциркуляцию путем проведения инфузионной терапии (внутривенное введение специальных растворов коллоидного и кристаллоидного типов);
• нормализовать внутреннюю среду организма (гомеостаз), а также осмотический состав крови;
• применять ноотропные и сосудистые препараты, позволяющие улучшить церебральный кровоток;
• с целью профилактики инфекционных осложнений, в особенности гипостатической пневмонии, причем у лиц пожилого возраста, вводить антибактериальные препараты широкого спектра действия в сочетании с противогрибковыми средствами);
• проводить антикоагулянтную (противосвертывающую) терапию низкомолекулярными гепаринами (фрагмин) с целью избежать тромбоза глубоких вен и, как следствие этого, тромбоэмболии легочной артерии, способной привести к летальному исходу;
• осуществлять постоянный гигенический уход за кожным покровом и слизистыми оболочками пациента с протиранием их антисептическими растворами;
• производить своевременную смену нательного и постельного белья по мере их загрязнения;
• менять положение тела пациента каждые час-два или использовать специальные надувные матрасы с целью избежать образования пролежней.

Прогноз выхода

Предположить возможное восстановление сознания и функциональной активности можно лишь учитывая степень повреждения мозговых структур, возраст и сопутствующую патологию пациента, длительность коматозного состояния.

Установлено, что находящиеся в персистирующем вегетативном состоянии лица до 35 лет, способны частично из него выйти, однако процесс является медленным (лишь через шесть месяцев после возникшего случая инсульта)

При хронической форме ВС шансы на нормальную жизнь крайне низкие. Принято считать, что целый год состояния малого сознания для лиц среднего возраста делает прогноз неблагоприятным, а для людей после 50 лет – уже и через полгода.

Автор текста: врач- субординатор Белявская Алина Александровна.